İSG Acil Durum Eylem Planı Formu
İSG Acil Durum Eylem Planı Formu
| İŞYERİ BİLGİLERİ | |
|---|---|
| İşyeri Adı / Unvanı: | ___________________________ |
| Adres: | ___________________________ |
| Tehlike Sınıfı: | [ ] Az Tehlikeli [ ] Tehlikeli [ ] Çok Tehlikeli |
| Çalışan Sayısı: | ___________________________ |
| İş Güvenliği Uzmanı: | ___________________________ |
| İşyeri Hekimi: | ___________________________ |
| Planın Hazırlanma Tarihi: | ___/___/____ |
| Sonraki Güncelleme Tarihi: | ___/___/____ |
ACİL DURUM EKİBİ VE SORUMLULUKLAR
| Görev | Ad Soyad | Dahili / GSM | Yedek Sorumlu |
|---|---|---|---|
| Acil Durum Koordinatörü | ___________________________ | ___________________________ | ___________________________ |
| Yangın Söndürme Ekip Lideri | ___________________________ | ___________________________ | ___________________________ |
| Tahliye Ekip Lideri | ___________________________ | ___________________________ | ___________________________ |
| İlk Yardım Sorumlusu | ___________________________ | ___________________________ | ___________________________ |
| Haberleşme Sorumlusu | ___________________________ | ___________________________ | ___________________________ |
ACİL DURUM SENARYOLARI VE PROSEDÜRLER
| Acil Durum Türü | İlk Yapılacak İşlem | Sorumlu | Aranacak Numara |
|---|---|---|---|
| Yangın | Alarm ver → Tahliye → 110 ara | ___________________________ | 110 (İtfaiye) |
| Deprem | Zemine çök-koru-tutun → Tahliye | ___________________________ | 112 (Acil) |
| İş Kazası / Yaralanma | İlk yardım → 112 ara → İşverenin bildirimi | ___________________________ | 112 (Ambulans) |
| Kimyasal Sızıntı | Bölgeyi boşalt → KKD giy → 112 | ___________________________ | 112 / 155 |
| Elektrik Kesintisi | Ana panondan kes → Acil aydınlatma | ___________________________ | ___________________________ |
| Bomba İhbarı | Tahliye → 155 ara → Binanın etrafını açık tut | ___________________________ | 155 (Polis) |
TAHLİYE GÜZERGÂHLARI
| Kat / Bölüm | Birincil Çıkış | Alternatif Çıkış | Toplanma Noktası |
|---|---|---|---|
| Zemin Kat | ___________________________ | ___________________________ | ___________________________ |
| 1. Kat | ___________________________ | ___________________________ | ___________________________ |
| 2. Kat | ___________________________ | ___________________________ | ___________________________ |
| Bodrum / Depo | ___________________________ | ___________________________ | ___________________________ |
ACİL DURUM EKİPMANLARI KONTROL LİSTESİ
| Ekipman | Adet | Konum | Son Kontrol Tarihi | Durumu |
|---|---|---|---|---|
| Yangın Söndürücü (ABC Kuru Kimyevi) | ___ | ___________________________ | ___/___/____ | [ ] İyi [ ] Bakım Gerekli |
| Yangın Söndürücü (CO₂) | ___ | ___________________________ | ___/___/____ | [ ] İyi [ ] Bakım Gerekli |
| İlk Yardım Çantası | ___ | ___________________________ | ___/___/____ | [ ] Tam [ ] Eksik |
| Acil Çıkış Levhaları (Işıklı) | ___ | ___________________________ | ___/___/____ | [ ] İyi [ ] Arızalı |
| Yangın Alarm Sistemi | 1 set | ___________________________ | ___/___/____ | [ ] Aktif [ ] Arızalı |
| Acil Durum Aydınlatması | ___ | ___________________________ | ___/___/____ | [ ] İyi [ ] Arızalı |
| Baret / KKD Seti | ___ | ___________________________ | ___/___/____ | [ ] Tam [ ] Eksik |
TATBİKAT VE EĞİTİM KAYDI
| Tatbikat / Eğitim Türü | Tarih | Katılımcı Sayısı | Değerlendirme |
|---|---|---|---|
| Yangın Tahliye Tatbikatı | ___/___/____ | ___ | [ ] Başarılı [ ] İyileştirme Gerekli |
| İlk Yardım Eğitimi | ___/___/____ | ___ | [ ] Başarılı [ ] İyileştirme Gerekli |
| Deprem Tatbikatı | ___/___/____ | ___ | [ ] Başarılı [ ] İyileştirme Gerekli |
YASAL ÇERÇEVE
6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu m.11 uyarınca işveren; olası acil durumları önceden değerlendirmek, bu durumlarla mücadele için gerekli ekipmanı temin etmek ve acil durum ekibini oluşturmakla yükümlüdür. Acil Durumlar Hakkında Yönetmelik (RG: 18.06.2013/28681) uyarınca tatbikatlar en az yılda bir kez yapılmak zorundadır. 2026 brüt asgari ücret: 33.030 TL.
ONAY
| İş Güvenliği Uzmanı | İşveren / Vekili |
|---|---|
| Ad Soyad: ___________________________ | Ad Soyad: ___________________________ |
| İmza: ___________________________ | İmza: ___________________________ |
| Tarih: ___/___/____ | Tarih: ___/___/____ |
Not: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Hukuki danışmanlık niteliği taşımaz. Özel durumunuz için bir avukata danışmanız önerilir.