Kişisel Koruyucu Donanım (KKD) Zimmet Teslim Formu
Kişisel Koruyucu Donanım (KKD) Zimmet Teslim Formu
| BÖLÜM 1 — ÇALIŞAN BİLGİLERİ | |
|---|---|
| Ad Soyad: | ___________________________ |
| T.C. Kimlik No: | ___________________________ |
| Sicil No: | ___________________________ |
| Departman / Bölüm: | ___________________________ |
| Görev / Unvan: | ___________________________ |
| İşyeri / Şantiye: | ___________________________ |
| İşe Giriş Tarihi: | ___/___/____ |
BÖLÜM 2 — TESLİM EDİLEN KKD LİSTESİ
| Sıra | KKD Adı | Marka/Model | Beden/Ölçü | Adet | Seri/Lot No | CE İşareti | Teslim Tarihi | Yenileme Tarihi |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Baret | _______ | _______ | ____ | _______ | [ ] | ___/___/2026 | ___/___/____ |
| 2 | Emniyet Gözlüğü | _______ | _______ | ____ | _______ | [ ] | ___/___/2026 | ___/___/____ |
| 3 | İş Eldiveni | _______ | _______ | ____ | _______ | [ ] | ___/___/2026 | ___/___/____ |
| 4 | Emniyet Kemeri | _______ | _______ | ____ | _______ | [ ] | ___/___/2026 | ___/___/____ |
| 5 | İş Ayakkabısı (çelik burun) | _______ | _______ | ____ | _______ | [ ] | ___/___/2026 | ___/___/____ |
| 6 | Hi-Viz Yelek | _______ | _______ | ____ | _______ | [ ] | ___/___/2026 | ___/___/____ |
| 7 | Kulak Tıkacı / Kulaklık | _______ | _______ | ____ | _______ | [ ] | ___/___/2026 | ___/___/____ |
| 8 | Toz Maskesi / Yarım Yüz Maske | _______ | _______ | ____ | _______ | [ ] | ___/___/2026 | ___/___/____ |
| 9 | Diğer: ___________ | _______ | _______ | ____ | _______ | [ ] | ___/___/2026 | ___/___/____ |
BÖLÜM 3 — KULLANIM KURALLARI VE ÇALIŞAN BEYANI
Yukarıda belirtilen KKD'leri teslim aldığımı, bu donanımların kullanım talimatlarını anladığımı ve aşağıdaki kurallara uyacağımı beyan ederim:
- KKD'leri yalnızca belirtilen işlerde ve risk alanlarında kullanacağım.
- KKD'lerin bakımını yapacağım; hasar, kırılma, kayıp durumunda derhal işverene bildireceğim.
- KKD'leri başkasına devretmeyeceğim veya başkasının KKD'sini kullanmayacağım.
- KKD kullanımının zorunlu olduğu alanlarda KKD takmadan çalışmayacağım.
- İş ilişkisi sona erdiğinde veya yenileme talep ettiğimde mevcut KKD'leri iade edeceğim.
| Çalışan | Ad Soyad | İmza | Tarih |
|---|---|---|---|
| Teslim Alan | ___________________________ | _______________ | ___/___/2026 |
| Teslim Eden (İSG/Depo) | ___________________________ | _______________ | ___/___/2026 |
| İSG Uzmanı Onayı | ___________________________ | _______________ | ___/___/2026 |
BÖLÜM 4 — İADE / YENİLEME KAYDI
| KKD Adı | İade/Yenileme Nedeni | Tarih | Teslim Alan İmzası |
|---|---|---|---|
| _______________ | [ ] İade [ ] Yenileme [ ] Kayıp ([ ] Çalışan kusuru [ ] İş gereği) | ___/___/2026 | _______________ |
| _______________ | [ ] İade [ ] Yenileme [ ] Kayıp ([ ] Çalışan kusuru [ ] İş gereği) | ___/___/2026 | _______________ |
Not: 6331 sayılı İSG Kanunu m.4/f ve Kişisel Koruyucu Donanım Yönetmeliği (RG: 02.07.2013) uyarınca işveren, gerekli KKD'leri ücretsiz temin etmek ve çalışanlara teslim etmek zorundadır. KKD bedeli çalışandan talep edilemez. Teslim formu, iş kazası veya meslek hastalığı davalarında kusur tespitinde belirleyici nitelik taşır. 2026 brüt asgari ücret: 33.030 TL; SGK işveren prim payı: %21,75; kıdem tazminatı tavanı: 53.919,68 TL.
Not: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Hukuki danışmanlık niteliği taşımaz. Özel durumunuz için bir avukata danışmanız önerilir.