İş Sağlığı & Güvenliği

İSG Kişisel Koruyucu Ekipman (KKE) Zimmet Formu

Kişisel Koruyucu Ekipman Zimmet Formu

ÇALIŞAN BİLGİLERİ
Ad Soyad:	___________________________
T.C. Kimlik No:	___________________________
Departman / Birim:	___________________________
Pozisyon / Unvan:	___________________________
İşe Başlama Tarihi:	___________________________
Sicil No:	___________________________

A. TESLİM EDİLEN KKE LİSTESİ

Sıra	Ekipman Adı	Marka / Model	Miktar	Teslim Tarihi	İade Tarihi	Durum
1	Baret (EN 397)	___________	___	___/___/______	___/___/______	☐ Sağlam ☐ Hasarlı
2	Emniyet Gözlüğü (EN 166)	___________	___	___/___/______	___/___/______	☐ Sağlam ☐ Hasarlı
3	İş Ayakkabısı / Bot (EN ISO 20345)	___________	___	___/___/______	___/___/______	☐ Sağlam ☐ Hasarlı
4	İş Eldiveni (EN 388)	___________	___	___/___/______	___/___/______	☐ Sağlam ☐ Hasarlı
5	Reflektif Yelek (EN ISO 20471)	___________	___	___/___/______	___/___/______	☐ Sağlam ☐ Hasarlı
6	Kulak Tıkacı / Kulaklık (EN 352)	___________	___	___/___/______	___/___/______	☐ Sağlam ☐ Hasarlı
7	Toz Maskesi / Solunum Cihazı (EN 149)	___________	___	___/___/______	___/___/______	☐ Sağlam ☐ Hasarlı
8	Emniyet Kemeri / Bel Kemeri (EN 361)	___________	___	___/___/______	___/___/______	☐ Sağlam ☐ Hasarlı
9	Diğer: _______________	___________	___	___/___/______	___/___/______	☐ Sağlam ☐ Hasarlı

B. EKİPMAN KULLANIM TALİMATI

Teslim edilen kişisel koruyucu ekipmanların aşağıdaki kurallara uygun kullanılması zorunludur:

KKE'ler yalnızca zimmetlendiği çalışan tarafından kullanılır; başkasına devredilemez.
Ekipmanlar, işverence belirlenmiş kullanım talimatına göre düzenli kontrol edilir ve bakımı yapılır.
Zarar gören, bozulan veya kullanım ömrünü dolduran KKE derhal İSG birimine bildirilir; yeni ekipman talep edilir.
KKE kullanımının zorunlu olduğu alanlarda ekipmansız çalışmak yasaktır; ihlal disiplin yaptırımına tabidir.
İş sözleşmesinin sona ermesi hâlinde tüm ekipmanlar iade günü işverene teslim edilir.

C. ÇALIŞAN BEYANI VE İMZA

Yukarıda belirtilen kişisel koruyucu ekipmanları eksiksiz teslim aldığımı, kullanım talimatı hakkında bilgilendirildiğimi ve belirtilen kurallara uymayı kabul ettiğimi beyan ederim.
Çalışan Adı Soyadı:	___________________________
İmza / Tarih:	_______________ / ___/___/______

D. TESLİM EDEN YETKİLİ

Ad Soyad:	___________________________
Unvan:	___________________________
İmza / Tarih:	_______________ / ___/___/______

Yasal Uyarı: 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu'nun 4. ve 15. maddeleri uyarınca işveren, çalışanlara uygun KKE temin etmek, kullanımını denetlemek ve bu formları en az beş yıl süreyle saklamakla yükümlüdür. KKE'nin temin edilmemesi veya kullanımının denetlenmemesi iş kazası tazminat davalarında işverenin ağır kusur oluşturduğunun kanıtı sayılır. Yargıtay 21. Hukuk Dairesi, KKE teslim zimmet formunun işveren lehine güçlü delil niteliği taşıdığını; formun bulunmaması hâlinde ispat yükünün tamamen işverene düştüğünü vurgulamaktadır. 2026 brüt asgari ücret 33.030 TL; kıdem tazminatı tavanı 53.919,68 TL; SGK işveren prim payı %21,75.

Bu belgeyi indir

KKEkişisel koruyucu ekipmanzimmetiş güvenliği6331

Not: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Hukuki danışmanlık niteliği taşımaz. Özel durumunuz için bir avukata danışmanız önerilir.