İSG Periyodik Sağlık Muayenesi Takip Formu
İSG Periyodik Sağlık Muayenesi Takip Formu
6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu m.15, İşyeri Hekimi ve Diğer Sağlık Personelinin Görev, Yetki, Sorumluluk ve Eğitimleri Hakkında Yönetmelik kapsamında düzenlenmiştir.
| ÇALIŞAN BİLGİLERİ | |
|---|---|
| Ad Soyad: | ___________________________ |
| T.C. Kimlik No: | ___________________________ |
| Sicil No: | ___________________________ |
| Departman / Birim: | ___________________________ |
| Görev / Pozisyon: | ___________________________ |
| İşe Başlama Tarihi: | ___/___/______ |
| İşyeri Tehlike Sınıfı: | [ ] Az Tehlikeli [ ] Tehlikeli [ ] Çok Tehlikeli |
A. MUAYENENİN PLANLANMASI
| Tehlike Sınıfı | Yasal Muayene Periyodu | Son Muayene Tarihi | Sonraki Muayene Tarihi |
|---|---|---|---|
| Az Tehlikeli | 5 yılda bir | ___/___/______ | ___/___/______ |
| Tehlikeli | 3 yılda bir | ___/___/______ | ___/___/______ |
| Çok Tehlikeli | Yılda bir | ___/___/______ | ___/___/______ |
Not: İşçinin yaşı 18'den küçük veya 50'den büyük ise ve çok tehlikeli sınıfta çalışıyorsa muayene yılda iki kez yapılır.
B. MUAYENENİN YAPILMASI
| Muayene Tarihi: | ___/___/______ |
| Muayeneyi Yapan İşyeri Hekimi: | ___________________________ |
| Hekim Diploma / Oda No: | ___________________________ |
| Muayene Yeri: | [ ] İşyeri sağlık birimi [ ] Anlaşmalı sağlık kuruluşu [ ] Diğer: ___ |
C. SAĞLIK DURUMU DEĞERLENDİRMESİ
| İnceleme Kalemi | Sonuç | Açıklama |
|---|---|---|
| Genel sağlık durumu | [ ] Normal [ ] Anormal | ___________________________ |
| İşe uygunluk değerlendirmesi | [ ] Tam uygun [ ] Kısmi uygun [ ] Uygun değil | ___________________________ |
| Kronik hastalık / süregelen tedavi | [ ] Yok [ ] Var | ___________________________ |
| Mesleki hastalık riski | [ ] Yok [ ] Takip gerekiyor | ___________________________ |
| Ek tetkik önerildi mi? | [ ] Hayır [ ] Evet (Tetkik adı: ___) | ___________________________ |
D. SONUÇ VE ÖNERİLER
| Hekim Sonucu: | [ ] Mevcut görevde çalışabilir [ ] Kısıtlı görevde çalışabilir [ ] Çalışamaz (rapor verildi) |
| Kısıtlama Varsa Detayı: | ___________________________ |
| İşverene Öneriler: | ___________________________ |
| Bir Sonraki Muayene Tarihi: | ___/___/______ |
E. İMZALAR
| Ad Soyad | Tarih | İmza | |
|---|---|---|---|
| İşyeri Hekimi | ___________________________ | ___/___/______ | ___________ |
| Çalışan | ___________________________ | ___/___/______ | ___________ |
| İK / İSG Sorumlusu | ___________________________ | ___/___/______ | ___________ |
Yasal Uyarı: Periyodik sağlık muayenesi yükümlülüğünü yerine getirmeyen işveren 6331 m.26 kapsamında idari para cezasına tabi tutulur. Sağlık gözetimi kayıtları gizli tutulur; yalnızca ilgili işyeri hekimi ve çalışanın talebi üzerine yetkili makamlara sunulabilir. 2026 brüt asgari ücret 33.030 TL; kıdem tazminatı tavanı 53.919,68 TL; SGK işveren prim payı %21,75.
Not: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Hukuki danışmanlık niteliği taşımaz. Özel durumunuz için bir avukata danışmanız önerilir.