İSG Risk Değerlendirme Kayıt Formu
İSG Risk Değerlendirme Kayıt Formu
| İŞYERİ BİLGİLERİ | |
|---|---|
| İşyeri Adı / Unvan: | ___________________________ |
| SGK İşyeri Sicil No: | ___________________________ |
| Adres: | ___________________________ |
| Tehlike Sınıfı: | [ ] Az Tehlikeli [ ] Tehlikeli [ ] Çok Tehlikeli |
| İSG Uzmanı / Değerlendirmeyi Yapan: | ___________________________ |
| Değerlendirme Tarihi: | ___________________________ |
| Bir Sonraki Güncelleme Tarihi: | ___________________________ |
A. RİSK DEĞERLENDİRME YÖNTEMİ
Bu formda Lת (Olasılık × Şiddet) matrisi kullanılmaktadır.
| Olasılık (O) | Şiddet (Ş) | Risk Skoru (R = O × Ş) | Risk Seviyesi |
|---|---|---|---|
| 1 – Çok Düşük | 1 – Önemsiz | 1 – 4 | Kabul Edilebilir |
| 2 – Düşük | 2 – Hafif Yaralanma | 5 – 9 | Tolere Edilebilir |
| 3 – Orta | 3 – Orta Şiddette Yaralanma | 10 – 16 | Önemli Risk |
| 4 – Yüksek | 4 – Ağır Yaralanma | 17 – 25 | Kabul Edilemez |
| 5 – Çok Yüksek | 5 – Ölüm / Kalıcı İş Göremezlik | – | – |
B. TEHLİKE TANIMLAMA VE RİSK ANALİZİ
| # | Tehlike / Tehlikeli Durum | Etkilenen Kişiler | Mevcut Kontroller | O | Ş | R | Risk Seviyesi | Önerilen Ek Önlem | Sorumlu | Tamamlanma |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | _______________ | _______________ | _______________ | __ | __ | __ | _______________ | _______________ | _______________ | ___________ |
| 2 | _______________ | _______________ | _______________ | __ | __ | __ | _______________ | _______________ | _______________ | ___________ |
| 3 | _______________ | _______________ | _______________ | __ | __ | __ | _______________ | _______________ | _______________ | ___________ |
| 4 | _______________ | _______________ | _______________ | __ | __ | __ | _______________ | _______________ | _______________ | ___________ |
| 5 | _______________ | _______________ | _______________ | __ | __ | __ | _______________ | _______________ | _______________ | ___________ |
C. KİŞİSEL KORUYUCU DONANIM (KKD) DURUMU
| KKD Türü | Gereken | Mevcut | Durum |
|---|---|---|---|
| Baret / Koruyucu Kask | [ ] Evet [ ] Hayır | [ ] Var [ ] Yok | [ ] Yeterli [ ] Yetersiz |
| Güvenlik Ayakkabısı | [ ] Evet [ ] Hayır | [ ] Var [ ] Yok | [ ] Yeterli [ ] Yetersiz |
| Gözlük / Yüz Siperi | [ ] Evet [ ] Hayır | [ ] Var [ ] Yok | [ ] Yeterli [ ] Yetersiz |
| Koruyucu Eldiven | [ ] Evet [ ] Hayır | [ ] Var [ ] Yok | [ ] Yeterli [ ] Yetersiz |
| İşitme Koruyucu | [ ] Evet [ ] Hayır | [ ] Var [ ] Yok | [ ] Yeterli [ ] Yetersiz |
| Soluk Alma Koruyucu | [ ] Evet [ ] Hayır | [ ] Var [ ] Yok | [ ] Yeterli [ ] Yetersiz |
D. İMZA VE ONAY
| İSG Uzmanı Ad Soyad / İmza: | ___________________________ | Tarih: | ___/___/2026 |
| İşveren / Vekil Ad Soyad / İmza: | ___________________________ | Tarih: | ___/___/2026 |
| İşyeri Hekimi Ad Soyad / İmza (varsa): | ___________________________ | Tarih: | ___/___/2026 |
Yasal Dayanak: 6331 sayılı İSG Kanunu m.10 (risk değerlendirmesi), İşyerlerinde Acil Durumlar Hakkında Yönetmelik, İSG Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği (R.G. 29.12.2012). Risk değerlendirmesi çok tehlikeli işyerlerinde 2 yılda bir, tehlikeli işyerlerinde 4 yılda bir, az tehlikeli işyerlerinde 6 yılda bir yenilenmek zorundadır.
Not: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Hukuki danışmanlık niteliği taşımaz. Özel durumunuz için bir avukata danışmanız önerilir.