İşyeri Acil Tahliye ve Toplanma Noktası Listesi Formu
İşyeri Acil Tahliye ve Toplanma Noktası Listesi Formu
6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu m.11–12 ve Acil Durum Planları, Yangınla Mücadele ve İlk Yardım Yönetmeliği kapsamında hazırlanmıştır.
| İŞYERİ BİLGİLERİ | |
|---|---|
| İşyeri Adı / Unvanı: | ___________________________ |
| İşyeri Adresi: | ___________________________ |
| Toplam Çalışan Sayısı: | ___________________________ |
| Formun Hazırlandığı Tarih: | ___/___/2026 |
| Bir Sonraki Güncelleme Tarihi: | ___/___/2026 |
A. ACİL DURUM EKİBİ VE SORUMLULAR
| Görev | Ad Soyad | Dahili / Cep No | Yedek Sorumlu |
|---|---|---|---|
| Acil Durum Koordinatörü | ___________________________ | ___________________________ | ___________________________ |
| Yangın Söndürme Ekibi Lideri | ___________________________ | ___________________________ | ___________________________ |
| İlk Yardım Sorumlusu | ___________________________ | ___________________________ | ___________________________ |
| Tahliye Ekibi Lideri (Kat 1) | ___________________________ | ___________________________ | ___________________________ |
| Tahliye Ekibi Lideri (Kat 2) | ___________________________ | ___________________________ | ___________________________ |
| Engelli / Hareket Güçlüğü Olan Çalışan Sorumlusu | ___________________________ | ___________________________ | ___________________________ |
B. TOPLANMA NOKTALARI
| # | Toplanma Noktası Tanımı | Koordinatlar / Harita Konumu | Sorumlu Kişi |
|---|---|---|---|
| 1 (Ana) | ___________________________ | ___________________________ | ___________________________ |
| 2 (Yedek) | ___________________________ | ___________________________ | ___________________________ |
C. ACİL ÇIKIŞ NOKTALARI VE TAHLİYE ROTALARI
| Kat / Bölge | Acil Çıkış No | Tahliye Rotası Açıklaması | Tahmini Tahliye Süresi |
|---|---|---|---|
| ___________ | ___________ | ___________________________ | ___ dakika |
| ___________ | ___________ | ___________________________ | ___ dakika |
| ___________ | ___________ | ___________________________ | ___ dakika |
D. TATBİKAT KAYIT CİZELGESİ
| Tatbikat Tarihi | Tatbikat Türü | Katılım Sayısı | Toplam Tahliye Süresi | Eksiklikler / Notlar | Onaylayan |
|---|---|---|---|---|---|
| ___/___/2026 | [ ] Yangın [ ] Deprem [ ] Kimyasal | ___ | ___ dk | ___________________________ | ___________________________ |
| ___/___/2026 | [ ] Yangın [ ] Deprem [ ] Kimyasal | ___ | ___ dk | ___________________________ | ___________________________ |
E. ACİL DURUM İLETİŞİM NUMARALARI
| Servis | Telefon Numarası |
|---|---|
| İtfaiye | 110 |
| Ambulans / Acil | 112 |
| Polis | 155 |
| Doğalgaz Acil | 187 |
| İşyeri Hekimi | ___________________________ |
| İş Güvenliği Uzmanı | ___________________________ |
Yasal Bilgi: 6331 sayılı İSG Kanunu'nun 11. maddesi uyarınca işverenler, işyerinin büyüklüğü ve işin niteliğine göre acil durumlarla başa çıkabilmek için gerekli önlemleri önceden almak; bu amaçla önleme, koruma, tahliye, yangınla mücadele, ilk yardım ve diğer acil durum ekiplerini oluşturmak; eğitim ve tatbikat düzenlemek zorundadır. Tatbikatlar yılda en az bir kez tekrarlanmalı; belgeler 5 yıl saklanmalıdır. 2026 brüt asgari ücret 33.030 TL; kıdem tazminatı tavanı 53.919,68 TL; SGK işveren prim payı %21,75.
Not: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Hukuki danışmanlık niteliği taşımaz. Özel durumunuz için bir avukata danışmanız önerilir.