İşyeri Hekimi Periyodik Sağlık Muayenesi Takip Formu
İşyeri Hekimi Periyodik Sağlık Muayenesi Takip Formu
6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu'nun 15. maddesi uyarınca işveren, çalışanların işe girişlerinde, iş değişikliklerinde ve tehlike sınıfına göre belirlenen aralıklarla periyodik sağlık muayenelerinin yapılmasını sağlamakla yükümlüdür. Bu form söz konusu yükümlülüğün yerine getirilmesini ve belgelenmesini sağlamak amacıyla düzenlenmiştir.
| İŞYERİ BİLGİLERİ | |
|---|---|
| İşyeri Adı / Unvanı: | ___________________________ |
| SGK İşyeri Sicil No: | ___________________________ |
| Tehlike Sınıfı: | ☐ Az Tehlikeli ☐ Tehlikeli ☐ Çok Tehlikeli |
| İşyeri Hekiminin Adı Soyadı: | ___________________________ |
| Hekim Sertifika No / OSGB Adı: | ___________________________ |
| Muayene Dönemi: | ___________________________ |
A. PERİYODİK MUAYENE TAKVİMİ
| Tehlike Sınıfı | Muayene Aralığı | Bu İşyeri İçin Planlanan Tarih |
|---|---|---|
| Az Tehlikeli | En fazla 5 yılda bir | ___________________________ |
| Tehlikeli | En fazla 3 yılda bir | ___________________________ |
| Çok Tehlikeli | En fazla 1 yılda bir | ___________________________ |
B. ÇALIŞAN MUAYENE KAYIT TABLOSU
| Sıra | Ad Soyad | Sicil No | Görev / Bölüm | Son Muayene Tarihi | Sonraki Muayene Tarihi | Muayene Sonucu | Kısıt Var mı? |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | ___________________________ | _________ | _______________ | ___/___/_____ | ___/___/_____ | ☐ Uygun ☐ Kısıtlı ☐ Uygun Değil | ☐ Evet ☐ Hayır |
| 2 | ___________________________ | _________ | _______________ | ___/___/_____ | ___/___/_____ | ☐ Uygun ☐ Kısıtlı ☐ Uygun Değil | ☐ Evet ☐ Hayır |
| 3 | ___________________________ | _________ | _______________ | ___/___/_____ | ___/___/_____ | ☐ Uygun ☐ Kısıtlı ☐ Uygun Değil | ☐ Evet ☐ Hayır |
| 4 | ___________________________ | _________ | _______________ | ___/___/_____ | ___/___/_____ | ☐ Uygun ☐ Kısıtlı ☐ Uygun Değil | ☐ Evet ☐ Hayır |
| 5 | ___________________________ | _________ | _______________ | ___/___/_____ | ___/___/_____ | ☐ Uygun ☐ Kısıtlı ☐ Uygun Değil | ☐ Evet ☐ Hayır |
C. MUAYENE KAPSAMI (Tehlike Sınıfına Göre)
| Tetkik / Değerlendirme | Az Tehlikeli | Tehlikeli | Çok Tehlikeli | Yapıldı mı? |
|---|---|---|---|---|
| Genel Fizik Muayene | ✓ | ✓ | ✓ | ☐ Evet ☐ Hayır |
| Solunum Fonksiyon Testi | — | ✓ | ✓ | ☐ Evet ☐ Hayır |
| İşitme Testi (Odyometri) | — | ✓ (gürültülü ise) | ✓ | ☐ Evet ☐ Hayır |
| Göz Muayenesi | — | ✓ (gerekiyorsa) | ✓ | ☐ Evet ☐ Hayır |
| Kan Tetkiki | — | ✓ (kimyasal maruziyette) | ✓ | ☐ Evet ☐ Hayır |
| Psikiyatrik Değerlendirme | — | — | ✓ (gerekiyorsa) | ☐ Evet ☐ Hayır |
D. KISITLI / UYGUNSUZ ÇALIŞANLAR İÇİN EYLEM PLANI
| Çalışan Adı: | ___________________________ |
| Kısıtlama Gerekçesi: | ___________________________ |
| Önerilen İş Değişikliği / Uyarlama: | ___________________________ |
| Hekim Raporu Tarihi: | ___/___/_____ |
| İşverenin Aldığı Tedbir: | ___________________________ |
| Takip Muayenesi Tarihi: | ___/___/_____ |
E. İMZALAR
| İşyeri Hekimi (Ad Soyad / İmza / Tarih): | ___________________________ / ___/___/_____ |
| İşveren veya Vekili (Ad Soyad / İmza / Tarih): | ___________________________ / ___/___/_____ |
| İSG Uzmanı (Ad Soyad / İmza / Tarih): | ___________________________ / ___/___/_____ |
Önemli Not: 6331 sayılı İSG Kanunu m.15 uyarınca muayene sonuçları ve sağlık kayıtları gizli tutulur; yalnızca işyeri hekimi, kişinin kendisi ve yetkili makamlarla paylaşılabilir. İşverenin muayene yaptırma yükümlülüğünü yerine getirmemesi halinde idari para cezası uygulanır. 2026 yılı asgari ücret 33.030 TL brüt olup işyeri hekimi giderlerini karşılama yükümlülüğü de işverene aittir. Muayene reddeden işçi için durum yazılı olarak belgelenmeli ve işçiye yükümlülükleri hatırlatılmalıdır.