İşyeri Kaza Bildirim Formu
İşyeri Kaza Bildirim Formu
| A. İŞYERİ BİLGİLERİ | |
|---|---|
| İşyeri Adı / Unvanı: | ___________________________ |
| SGK İşyeri Sicil No: | ___________________________ |
| İşyeri Adresi: | ___________________________ |
| Tehlike Sınıfı: | [ ] Az Tehlikeli [ ] Tehlikeli [ ] Çok Tehlikeli |
| İşyerinde Toplam Çalışan Sayısı: | ___________________________ |
B. KAZA BİLGİLERİ
| Kaza Tarihi: | ___/___/________ |
| Kaza Saati: | ___:___ |
| Kazanın Olduğu Yer: | [ ] Üretim Alanı [ ] Depo [ ] İdari Alan [ ] Şantiye [ ] Diğer: ___ |
| Kaza Türü: | [ ] Düşme [ ] Çarpma [ ] Kesici-Delici [ ] Kimyasal Temas [ ] Elektrik [ ] Diğer: ___ |
| Kaza Sırasında Yapılan İş: | ___________________________ |
| Kazaya Neden Olan Faktörler: | ___________________________ |
C. KAZALI BİLGİLERİ
| Ad Soyad: | ___________________________ |
| T.C. Kimlik No: | ___________________________ |
| Doğum Tarihi: | ___/___/________ |
| SGK Sicil No: | ___________________________ |
| Görevi / Pozisyonu: | ___________________________ |
| İşe Başlama Tarihi: | ___/___/________ |
| Kıdem (yıl): | ___________________________ |
D. YARALANMA BİLGİLERİ
| Yaralanan Vücut Bölgesi: | ___________________________ |
| Yaralanma Türü: | [ ] Kırık [ ] Kesik [ ] Yanık [ ] Burkul [ ] Ezilme [ ] Diğer: ___ |
| Yaralanma Ciddiyeti: | [ ] Hafif [ ] Orta [ ] Ağır [ ] Ölümlü |
| İlk Yardım Yapıldı mı? | [ ] Evet [ ] Hayır |
| Hastaneye Sevk Edildi mi? | [ ] Evet [ ] Hayır — Hastane Adı: _______________ |
| Tahmini İstirahat Süresi: | ___ gün |
E. SGK BİLDİRİM
5510 sayılı Kanun'un 13. maddesi gereğince iş kazası, kazadan sonraki 3 iş günü içinde SGK'ya bildirilmek zorundadır. Bildirim e-Devlet üzerinden ya da SGK'ya yazılı olarak yapılabilir.
| SGK Bildirim Tarihi: | ___/___/________ |
| Bildirim Yapan Kişi: | ___________________________ |
| Bildirim Yöntemi: | [ ] e-Devlet [ ] Yazılı [ ] İşyeri Hekimi Bildirimi |
F. TANIKLAR
| Ad Soyad | Görevi | İmza |
|---|---|---|
| ___________________________ | _______________ | _______________ |
| ___________________________ | _______________ | _______________ |
G. FORM DÜZENLEYEN
| Ad Soyad: | ___________________________ |
| Görevi: | [ ] İSG Uzmanı [ ] İşyeri Hekimi [ ] İK Yöneticisi [ ] İşveren Vekili |
| Tarih: | ___/___/________ |
| İmza: | ___________________________ |
Not: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Hukuki danışmanlık niteliği taşımaz. Özel durumunuz için bir avukata danışmanız önerilir.