İşyeri Kaza Tutanağı Formu
İşyeri Kaza / Ramak Kala Olay Tutanağı
Bu form, 6331 sayılı İSG Kanunu m.14 ve 5510 sayılı SGK Kanunu m.13 uyarınca işyerinde meydana gelen iş kazası, meslek hastalığı şüphesi veya ramak kala olayın kayıt altına alınması amacıyla doldurulur. İş kazaları, öğrenilmesinden itibaren 3 iş günü içinde SGK'ya bildirilmek zorundadır.
A. OLAY BİLGİLERİ
| Olay Tarihi: | ___/___/______ |
| Olay Saati: | _____:_____ |
| Olay Yeri (Bölüm/Alan): | ___________________________ |
| Olay Türü: | [ ] İş Kazası [ ] Ramak Kala [ ] Meslek Hastalığı Şüphesi [ ] Tehlikeli Durum Tespiti |
| Bildiren Kişi: | ___________________________ |
| Bildirim Tarihi ve Saati: | ___/___/______ _____:_____ |
B. KAZAYI GEÇİREN / ETKİLENEN KİŞİ BİLGİLERİ
| Ad Soyad: | ___________________________ |
| T.C. Kimlik No: | ___________________________ |
| SGK Sicil No: | ___________________________ |
| Görev / Pozisyon: | ___________________________ |
| Departman: | ___________________________ |
| İşe Giriş Tarihi: | ___/___/______ |
| Kıdemi (Yıl/Ay): | ___ yıl ___ ay |
| Mesai Başlangıç Saati: | _____:_____ |
| Kaza Anındaki Görevi: | ___________________________ |
C. KAZANIN AÇIKLAMASI
| Olay Öncesi Yapılan İş / Faaliyet: | ___________________________ |
| Olayın Oluşum Biçimi (Detaylı Anlatım): | ___________________________ |
| Olayı Doğrudan Tetikleyen Sebep: | ___________________________ |
| Altta Yatan / Dolaylı Sebepler: | [ ] Eğitim eksikliği [ ] KKD kullanılmadı [ ] Ekipman arızası [ ] Çevresel faktör [ ] Prosedür ihlali [ ] Diğer: ___________ |
| Tanıklar: | 1. _______________ 2. _______________ 3. _______________ |
D. YARALANMA / HASAR BİLGİSİ
| Yaralanan Vücut Bölgesi: | [ ] Baş/Boyun [ ] Üst Ekstremite [ ] Alt Ekstremite [ ] Gövde [ ] Göz [ ] Genel (Kimyasal/Elektrik) [ ] Yok |
| Yaralanma Türü: | [ ] Kesik / Sıyrık [ ] Kırık [ ] Yanık [ ] Burkulma [ ] Ezilme [ ] Göz Hasarı [ ] Diğer: ___________ |
| İlk Yardım Uygulandı mı? | [ ] Evet — Kim tarafından: _______________ [ ] Hayır |
| Hastaneye Sevk? | [ ] Evet — Hastane: _______________ [ ] Hayır |
| İş Göremezlik Bekleniyor mu? | [ ] Evet (tahmini ___ gün) [ ] Hayır |
| Malzeme/Ekipman Hasarı: | [ ] Evet — Açıklama: _______________ [ ] Hayır |
E. ALINAN / ALINACAK ÖNLEMLER
| Önlem | Sorumlu Kişi | Tamamlanma Tarihi | Durum |
|---|---|---|---|
| ___________________________ | ___________________________ | ___/___/______ | [ ] Açık [ ] Tamamlandı |
| ___________________________ | ___________________________ | ___/___/______ | [ ] Açık [ ] Tamamlandı |
| ___________________________ | ___________________________ | ___/___/______ | [ ] Açık [ ] Tamamlandı |
F. SGK BİLDİRİMİ
| SGK'ya Bildirim Tarihi: | ___/___/______ |
| SGK Protokol / Bildirim No: | ___________________________ |
| Bildirimi Yapan: | ___________________________ |
G. İMZALAR
| İSG Uzmanı / İşveren Vekili | İşyeri Hekimi (varsa) | Çalışan Temsilcisi |
|---|---|---|
| İmza: _______________ Tarih: ___/___/______ | İmza: _______________ Tarih: ___/___/______ | İmza: _______________ Tarih: ___/___/______ |
Not: Bu tutanak, iş kazasının SGK bildirimi, sigorta tazminat süreci ve iç soruşturma için temel belge niteliğini taşır. Tüm sayfalar imzalanmalı ve en az 10 yıl arşivlenmelidir.
Not: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Hukuki danışmanlık niteliği taşımaz. Özel durumunuz için bir avukata danışmanız önerilir.