İşyeri Kaza ve Yaralanma Bildirim Formu
İşyeri Kaza ve Yaralanma Bildirim Formu
6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu m.14 uyarınca iş kazaları SGK'ya kazadan itibaren en geç üç iş günü içinde bildirilmek zorundadır. Bu form iç kayıt ve bildirim sürecine esas teşkil eder.
| A. KAZA BİLGİLERİ | |
|---|---|
| Kaza Tarihi: | ___/___/______ |
| Kaza Saati: | ___:___ |
| Kazanın Gerçekleştiği Yer / Bölüm: | ___________________________ |
| İşyeri Adresi: | ___________________________ |
| SGK İşyeri Sicil No: | ___________________________ |
B. KAZAYA UĞRAYAN KİŞİ BİLGİLERİ
| Ad Soyad: | ___________________________ |
| T.C. Kimlik No: | ___________________________ |
| SGK Sicil No: | ___________________________ |
| Doğum Tarihi: | ___/___/______ |
| Pozisyon / Görev: | ___________________________ |
| Departman: | ___________________________ |
| İşe Başlama Tarihi: | ___/___/______ |
| Kıdem (yıl): | ___________________________ |
| Günlük Çalışma Saati: | ___________________________ |
| Vardiya: | ☐ Gündüz ☐ Gece ☐ Öğleden Sonra |
C. KAZANIN TANIMI
| Kaza Türü: | ☐ Düşme ☐ Makine/Ekipman ☐ Elektrik ☐ Kesici/Delici ☐ Kimyasal ☐ Trafik ☐ Diğer: ___________ |
| Yaralanan Vücut Bölgesi: | ___________________________ |
| Yaralanma Türü: | ☐ Kırık ☐ Burkulma ☐ Kesik ☐ Yanık ☐ Ezilme ☐ Diğer: ___________ |
| Yaralanma Ciddiyeti: | ☐ Hafif (ilk yardım yeterli) ☐ Orta (sevk gerekti) ☐ Ağır ☐ Ölümlü |
Kazanın Kısa Anlatımı (Ne oldu, nasıl oldu, nerede oldu):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
D. ALINAN İLK YARDIM VE TEDAVİ
| İlk Yardım Yapıldı mı? | ☐ Evet ☐ Hayır |
| İlk Yardımı Yapan: | ___________________________ |
| Sağlık Kuruluşuna Sevk: | ☐ Evet — Kurum: _______________ ☐ Hayır |
| Tahmini İş Göremezlik Süresi: | ___ gün |
E. TANIKLAR
| Ad Soyad | Pozisyon | İmza |
|---|---|---|
| ___________________________ | ___________________________ | ___________________________ |
| ___________________________ | ___________________________ | ___________________________ |
F. OLASI NEDEN ANALİZİ
| Güvensiz Durum (fiziksel tehlike): | ___________________________ |
| Güvensiz Davranış (insan faktörü): | ___________________________ |
| Eğitim Eksikliği: | ☐ Var ☐ Yok ☐ Değerlendirilecek |
| KKD Kullanımı: | ☐ Kullanıldı ☐ Kullanılmadı ☐ Mevcut değildi |
| Önerilen Düzeltici Önlem: | ___________________________ |
| Sorumlu Kişi / Bitiş Tarihi: | _______________ / ___/___/______ |
G. BİLDİRİM VE ONAY
| Formu Düzenleyen Ad Soyad / Unvan: | _______________ / _______________ |
| Tarih / İmza: | ___/___/______ / ___________________________ |
| İSG Uzmanı / İşyeri Hekimi Onayı: | ___________________________ |
| SGK Bildirimi Tarihi: | ___/___/______ |
| SGK Bildirim No (varsa): | ___________________________ |
Yasal Uyarı: 6331 sayılı İSG Kanunu'nun 14. maddesi uyarınca iş kazaları SGK'ya kazadan itibaren en geç üç iş günü içinde bildirilmek zorundadır; ölümlü kazalarda bildirim derhal yapılır. Süresinde bildirim yapılmaması hâlinde işveren idari para cezasına muhatap olur ve SGK'nın yaptığı harcamaları rücu yoluyla talep etme hakkı doğabilir. Kazayı inceleyen iş güvenliği uzmanının düzeltici önlemleri yazılı olarak kayıt altına alması ve uygulamayı takip etmesi zorunludur. 2026 brüt asgari ücret 33.030 TL; kıdem tazminatı tavanı 53.919,68 TL; SGK işveren prim payı %21,75.