Kişisel Koruyucu Donanım (KKD) Zimmet ve Dağıtım Formu
Kişisel Koruyucu Donanım (KKD) Zimmet ve Dağıtım Formu
6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu m.4 ve Kişisel Koruyucu Donanımların İşyerlerinde Kullanılması Hakkında Yönetmelik kapsamında hazırlanmıştır. İşveren, risk değerlendirmesi sonucuna göre uygun KKD'yi ücretsiz olarak temin etmek ve çalışana teslim etmek zorundadır.
| ÇALIŞAN VE İŞYERİ BİLGİLERİ | |
|---|---|
| İşyeri Adı / SGK İşyeri No: | ___________________________ |
| Çalışanın Adı Soyadı: | ___________________________ |
| T.C. Kimlik No: | ___________________________ |
| Departman / Birim: | ___________________________ |
| Görev / Çalışma Alanı: | ___________________________ |
| Risk Grubu: | [ ] Az Tehlikeli [ ] Tehlikeli [ ] Çok Tehlikeli |
| Form Tarihi: | ___/___/2026 |
A. TESLİM EDİLEN KKD LİSTESİ
| # | KKD Adı | Standart / Sertifika No | Beden / Ölçü | Teslim Tarihi | Son Kullanma / Yenileme Tarihi | Çalışan İmzası |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Baret (EN 397) | ___________ | ___________ | ___/___/2026 | ___/___/____ | ___________ |
| 2 | Emniyet Kemeri (EN 361) | ___________ | ___________ | ___/___/2026 | ___/___/____ | ___________ |
| 3 | İş Eldiveni (EN 388) | ___________ | ___________ | ___/___/2026 | ___/___/____ | ___________ |
| 4 | Güvenlik Ayakkabısı (EN ISO 20345) | ___________ | ___________ | ___/___/2026 | ___/___/____ | ___________ |
| 5 | Koruyucu Gözlük / Yüz Siperi (EN 166) | ___________ | ___________ | ___/___/2026 | ___/___/____ | ___________ |
| 6 | İşitme Koruyucu / Kulaklık (EN 352) | ___________ | ___________ | ___/___/2026 | ___/___/____ | ___________ |
| 7 | Solunum Maskesi / FFP (EN 149) | ___________ | ___________ | ___/___/2026 | ___/___/____ | ___________ |
| 8 | Reflektif / Hi-Vis Yelek (EN ISO 20471) | ___________ | ___________ | ___/___/2026 | ___/___/____ | ___________ |
| 9 | Kimyasal Koruyucu Tulum (EN 13982) | ___________ | ___________ | ___/___/2026 | ___/___/____ | ___________ |
| 10 | Diğer: ___________________________ | ___________ | ___________ | ___/___/2026 | ___/___/____ | ___________ |
B. YENİLEME / DEĞİŞİM TAKİP ÇİZELGESİ
| KKD Adı | 1. Yenileme Tarihi | 2. Yenileme Tarihi | 3. Yenileme Tarihi | Yenileme Nedeni |
|---|---|---|---|---|
| ___________________________ | ___/___/____ | ___/___/____ | ___/___/____ | [ ] Yıpranma [ ] Hasar [ ] Periyodik |
| ___________________________ | ___/___/____ | ___/___/____ | ___/___/____ | [ ] Yıpranma [ ] Hasar [ ] Periyodik |
C. ÇALIŞAN BEYAN VE ONAY
Yukarıda belirtilen KKD'lerin teslim alındığını, kullanım talimatlarının ve risklerin tarafıma açıklandığını onaylıyorum. Söz konusu ekipmanları işin gerektirdiği tüm durumlarda ve doğru biçimde kullanmayı kabul ediyorum; hasar ya da kayıp hâlinde derhal amirimi bilgilendireceğimi taahhüt ederim.
| Taraf | Ad Soyad | İmza | Tarih |
|---|---|---|---|
| Çalışan | ___________________________ | ___________ | ___/___/2026 |
| İSG Uzmanı / Güvenlik Amiri | ___________________________ | ___________ | ___/___/2026 |
| Departman Yöneticisi | ___________________________ | ___________ | ___/___/2026 |
Yasal Bilgi: 6331 sayılı İSG Kanunu'nun 4. maddesi uyarınca işveren, risk değerlendirmesi sonucunda belirlenen risklerden korunmak için uygun KKD'yi ücretsiz sağlamak; çalışanları KKD kullanımı konusunda eğitmek ve kullanımın denetimini yapmakla yükümlüdür. Çalışanın KKD'yi kullanmayı kasıtlı olarak reddetmesi disiplin yaptırımı gerektirebilir; ancak bu durum işverenin tedbir alma yükümlülüğünü ortadan kaldırmaz. KKD zimmet formları iş müfettişi denetimlerinde ibraz edilmek üzere en az 5 yıl saklanmalıdır. 2026 brüt asgari ücret 33.030 TL; kıdem tazminatı tavanı 53.919,68 TL; SGK işveren prim payı %21,75.