İş Sağlığı & Güvenliği

Kişisel Koruyucu Donanım (KKD) Zimmet Teslim Formu

ÇALIŞAN BİLGİLERİ
Ad Soyad:	___________________________
T.C. Kimlik No:	___________________________
Departman / Birim:	___________________________
Pozisyon / Görev:	___________________________
İşe Giriş Tarihi:	___/___/______
Çalışma Bölgesi / Şantiye:	___________________________

A. TESLİM EDİLEN KKD LİSTESİ

KKD Adı	Marka / Model	Beden / Numara	Adet	Teslim Tarihi	Tahmini Ömür	İşçi İmzası
Baret (Koruyucu Kask)	_______________	___	___	___/___/______	3 yıl	_______________
Güvenlik Ayakkabısı	_______________	___	___	___/___/______	1 yıl	_______________
İş Eldiveni (Mekanik)	_______________	___	___	___/___/______	6 ay	_______________
Yüksek Görünürlüklü Yelek	_______________	___	___	___/___/______	2 yıl	_______________
Koruyucu Gözlük	_______________	—	___	___/___/______	1 yıl	_______________
Kulak Tıkacı / Kulaklık	_______________	—	___	___/___/______	6 ay	_______________
Toz Maskesi / Respiratör	_______________	—	___	___/___/______	3 ay	_______________
Emniyet Kemeri / Kanca	_______________	___	___	___/___/______	5 yıl	_______________
Diğer: _______________	_______________	___	___	___/___/______	_______________	_______________

B. ÇALIŞAN BEYANI

Yukarıda belirtilen kişisel koruyucu donanımları eksiksiz ve çalışır hâlde teslim aldığımı, kullanım talimatları hakkında bilgilendirildiğimi, KKD'leri belirlenen çalışma ortamlarında her zaman kullanacağımı ve hasar görmesi durumunda derhal işverene bildireceğimi beyan ederim.

Çalışan Adı Soyadı:	___________________________
İmza / Tarih:	___________________________ / ___/___/______

C. İADE TABLOSU

İade Edilen KKD	İade Tarihi	Durum	İmza
___________________________	___/___/______	[ ] Kullanılabilir [ ] Hasarlı [ ] İmha	_______________
___________________________	___/___/______	[ ] Kullanılabilir [ ] Hasarlı [ ] İmha	_______________

D. İSG SORUMLUSU ONAYI

İSG Sorumlusu / Uzmanı Adı Soyadı:	___________________________
İmza / Tarih:	___________________________ / ___/___/______

Not: 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu m.4 ve KKD Yönetmeliği (Resmi Gazete 29.11.2006) uyarınca işveren, çalışanlara uygun KKD'yi ücretsiz temin etmek zorundadır. Bu formun bir nüshası çalışanın özlük dosyasında, bir nüshası ise İSG kayıtlarında muhafaza edilmelidir.

Bu belgeyi indir

KKDkişisel koruyucu donanımzimmetiş güvenliğiISG

Not: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Hukuki danışmanlık niteliği taşımaz. Özel durumunuz için bir avukata danışmanız önerilir.

Kişisel Koruyucu Donanım (KKD) Zimmet Teslim Formu