Maluliyet / İstirahat Raporu Takip Formu
Maluliyet / İstirahat Raporu Takip Formu
| ÇALIŞAN BİLGİLERİ | |
|---|---|
| Ad Soyad: | ___________________________ |
| T.C. Kimlik No: | ___________________________ |
| SGK Sicil No: | ___________________________ |
| Departman: | ___________________________ |
| Pozisyon: | ___________________________ |
| İşe Başlama Tarihi: | ___/___/________ |
RAPOR BİLGİLERİ
| Alan | Bilgi |
|---|---|
| Rapor Başlangıç Tarihi: | ___/___/________ |
| Rapor Bitiş Tarihi: | ___/___/________ |
| Rapor Süresi (Gün): | ___ |
| Raporu Düzenleyen Hekim / Kurum: | ___________________________ |
| Tanı / Hastalık Kodu (ICD-10): | ___________________________ |
| Raporun Türü: | [ ] Ayakta Tedavi [ ] Yatarak Tedavi [ ] İstirahat |
| Rapor SGK'ya Elektronik Bildirildi mi? | [ ] Evet [ ] Hayır Tarih: ___/___/______ |
| SGK e-Rapor Takip No: | ___________________________ |
GEÇİCİ İŞ GÖREMEZLİK ÖDENEĞİ
| Geçici İş Göremezlik Ödeneğine Hak Kazanıldı mı? | [ ] Evet [ ] Hayır |
| Son 1 Yılda Toplam Rapor Süresi (Gün): | ___ |
| 5510 Sayılı Kanun m.18 Kapsamında Ödeme Başlangıç Günü: | ___________________________ |
| Günlük Ödeneğe Esas Brüt Kazanç: | _______________ TL |
| Hesaplanan Günlük Ödenek Tutarı: | _______________ TL |
| Toplam Ödenek Süresi: | _______________ Gün |
BORDRO / ÜCRET KESİNTİSİ HESABI
| Kalem | Gün / Tutar |
|---|---|
| Ay İçindeki Çalışma Günü: | ___ |
| Rapor Nedeniyle Çalışılmayan Gün: | ___ |
| SGK Ödeneği Alınan Gün: | ___ |
| İşveren Tarafından Tamamlama Yapıldı mı? | [ ] Evet [ ] Hayır |
| Ücret Kesintisi Uygulandı mı? | [ ] Evet [ ] Hayır Tutar: _______________ TL |
| Net Ödenen Ücret: | _______________ TL |
İŞE DÖNÜŞ BİLGİLERİ
| İşe Dönüş Tarihi: | ___/___/________ |
| İşe Dönüşte Sağlık Muayenesi Yapıldı mı? | [ ] Evet [ ] Hayır |
| Hafif İş / Görev Değişikliği Önerildi mi? | [ ] Evet [ ] Hayır |
| Açıklama: | ___________________________ |
ONAY
| Taraf | Ad Soyad | İmza | Tarih |
|---|---|---|---|
| İK / Bordro Uzmanı | ___________________________ | _______________ | ___/___/2026 |
| Departman Yöneticisi | ___________________________ | _______________ | ___/___/2026 |
Not: 5510 sayılı Kanun m.18 uyarınca istirahat raporunu SGK'ya bildirme yükümlülüğü işverene aittir. İşveren, çalışanın istirahat süresince brüt ücretinin 2/3'ü oranında geçici iş göremezlik ödeneği almasını sağlamak için gerekli belgeleri zamanında iletmekle yükümlüdür. 2026 yılı asgari ücret: 33.030 TL brüt; kıdem tazminatı tavanı: 53.919,68 TL. SGK işveren prim payı: %21,75.
Not: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Hukuki danışmanlık niteliği taşımaz. Özel durumunuz için bir avukata danışmanız önerilir.