İşyeri Psikolojik Taciz (Mobbing) Şikâyet Başvuru Formu
İşyeri Psikolojik Taciz (Mobbing) Şikâyet Başvuru Formu
Bu form gizli tutulur ve yalnızca soruşturma amacıyla yetkili kişiler tarafından incelenir.
| BAŞVURU SAHİBİ BİLGİLERİ | |
|---|---|
| Ad Soyad: | ___________________________ |
| Departman / Birim: | ___________________________ |
| Pozisyon: | ___________________________ |
| Dahili Tel / E-posta: | ___________________________ |
| Başvuru Tarihi: | ___________________________ |
1. ŞİKÂYET EDİLEN KİŞİ(LER)
| Ad Soyad | Unvan | Departman | Şikâyetle İlişkisi |
|---|---|---|---|
| _______________ | _______________ | _______________ | ☐ Üst ☐ Eş düzey ☐ Ast |
| _______________ | _______________ | _______________ | ☐ Üst ☐ Eş düzey ☐ Ast |
2. YAŞANAN OLAYLAR
Olayların başlangıç tarihi: ___/___/_______
Olayların sıklığı: ☐ Günlük ☐ Haftalık ☐ Ara sıra ☐ Süregelen
Yaşadığınız durumları işaretleyiniz:
☐ Toplantılarda sürekli eleştirilme veya aşağılanma
☐ Sesimin kesilmesi / fikrlerimin görmezden gelinmesi
☐ İş akışından kasıtlı olarak dışlanma
☐ Anlamsız veya aşağılayıcı görevler verilmesi
☐ Fiziksel alan kısıtlaması (ofis değişikliği, izolasyon)
☐ E-posta / yazışmalarda küçük düşürücü ifadeler
☐ Dedikodu veya yanlış bilgi yayılması
☐ Diğer: ___________________________
3. OLAY DETAYLARI
En çarpıcı en az 2 olayı tarih ve yer bilgisiyle açıklayınız:
Olay 1 — Tarih: _______________ Yer: _______________
___________________________
___________________________
___________________________
Olay 2 — Tarih: _______________ Yer: _______________
___________________________
___________________________
___________________________
4. TANIKLAR
| Ad Soyad | Departman | Tanıklık Edebileceği Konu |
|---|---|---|
| _______________ | _______________ | _______________ |
| _______________ | _______________ | _______________ |
5. BELGELER VE DELİLLER
☐ E-posta / mesaj ekran görüntüsü
☐ Doktor/psikolog raporu
☐ Toplantı tutanağı
☐ Tanık beyanı (yazılı)
☐ Diğer: ___________________________
6. TALEP EDİLEN ÖNLEM
☐ Uyarı / disiplin soruşturması açılması
☐ Departman veya birim değişikliği (benim için)
☐ Arabuluculuk / uzlaştırma görüşmesi
☐ Çalışma koşullarımın iyileştirilmesi
☐ Diğer: ___________________________
7. BEYAN
Yukarıda belirtilen bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu, iyi niyetle başvuruda bulunduğumu beyan ederim.
Ad Soyad: ___________________________
Tarih: ___/___/_______
İmza: ___________________________
Başvuruyu Alan İK / Etik Komitesi Yetkilisi: _______________ Tarih: ___/___/_______