Periyodik Sağlık Muayene Kayıt Formu
Periyodik Sağlık Muayene Kayıt Formu
6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu ve İşyeri Hekimliği ile İş Güvenliği Uzmanlığı Yönetmeliği kapsamında düzenlenir.
| ÇALIŞAN KİMLİK BİLGİLERİ | |
|---|---|
| Ad Soyad: | ___________________________ |
| T.C. Kimlik No: | ___________________________ |
| Doğum Tarihi / Yaş: | ___________________________ |
| Departman / Bölüm: | ___________________________ |
| Pozisyon / Görev: | ___________________________ |
| İşyeri Sicil No: | ___________________________ |
| İşe Başlama Tarihi: | ___________________________ |
| Risk Grubu (Az Tehlikeli / Tehlikeli / Çok Tehlikeli): | [ ] Az Tehlikeli [ ] Tehlikeli [ ] Çok Tehlikeli |
A. MUAYENE BİLGİLERİ
| Muayene Tarihi: | ___/___/______ |
| Muayene Türü: | [ ] İşe Giriş [ ] Periyodik [ ] İşten Ayrılış [ ] Talepte Bulunma |
| Son Muayene Tarihi: | ___/___/______ |
| Bir Sonraki Muayene Tarihi: | ___/___/______ |
B. TIBBİ ÖNEMSELLİKLER
| Konu | Evet | Hayır | Açıklama |
|---|---|---|---|
| Kronik hastalık beyanı | [ ] | [ ] | _______________ |
| Kullanılan ilaçlar | [ ] | [ ] | _______________ |
| Geçirilmiş iş kazası / meslek hastalığı | [ ] | [ ] | _______________ |
| Mesleki maruziyet öyküsü (gürültü, kimyasal vb.) | [ ] | [ ] | _______________ |
| Alerji / hassasiyet beyanı | [ ] | [ ] | _______________ |
C. FİZİK MUAYENE BULGULARI
| Ölçüm | Değer | Normal | Anormal |
|---|---|---|---|
| Kan Basıncı (mmHg) | _______________ | [ ] | [ ] |
| Nabız (/dk) | _______________ | [ ] | [ ] |
| Ağırlık (kg) / Boy (cm) | _______________ | [ ] | [ ] |
| Görme Keskinliği (Sağ / Sol) | _______________ | [ ] | [ ] |
| İşitme Testi (Odyometri) | _______________ | [ ] | [ ] |
| Solunum Fonksiyon Testi | _______________ | [ ] | [ ] |
D. SONUÇ VE ÖNERİLER
| Muayene Sonucu: | [ ] Çalışabilir [ ] Kısıtlı Çalışabilir [ ] Çalışamaz |
| Kısıtlama varsa belirtiniz: | ___________________________ |
| Yönlendirme / Sevk: | [ ] Gerekmiyor [ ] Uzman Hekim [ ] Hastane |
| İSG Önerisi: | ___________________________ |
| ONAY | |
|---|---|
| İşyeri Hekimi Adı Soyadı: | ___________________________ |
| Diploma / Oda Sicil No: | ___________________________ |
| Tarih / İmza / Kaşe: | ___________________________ |
| Çalışanın İmzası (gönüllü): | ___________________________ |
Not: Bu form gizlidir; çalışanın tıbbi sırrına ilişkin bilgiler işveren ile paylaşılmaz. Sadece "çalışabilir / kısıtlı çalışabilir / çalışamaz" sonucu işverene iletilir. 6331 sayılı Kanun m.15 uyarınca sağlık gözetimi kayıtları en az 15 yıl saklanmak zorundadır.
Not: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Hukuki danışmanlık niteliği taşımaz. Özel durumunuz için bir avukata danışmanız önerilir.