Periyodik Sağlık Muayenesi Takip ve Sevk Formu
Periyodik Sağlık Muayenesi Takip ve Sevk Formu
| BÖLÜM 1 — ÇALIŞAN BİLGİLERİ | |
|---|---|
| Ad Soyad: | ___________________________ |
| T.C. Kimlik No: | ___________________________ |
| Departman / Birim: | ___________________________ |
| Çalıştığı Bölüm / Görev: | ___________________________ |
| İşe Giriş Tarihi: | ___/___/____ |
| İşyeri Tehlike Sınıfı: | [ ] Az Tehlikeli [ ] Tehlikeli [ ] Çok Tehlikeli |
| Maruz Kaldığı Riskler (başlıca): | [ ] Kimyasal [ ] Fiziksel [ ] Biyolojik [ ] Ergonomik [ ] Gürültü [ ] Toz [ ] Diğer: ___ |
BÖLÜM 2 — MUAYENELERİN PLANLANMASI (2026 Periyotları)
| Muayene Türü | Zorunlu Periyot | Son Muayene Tarihi | Sonraki Muayene Tarihi | Durum |
|---|---|---|---|---|
| İşe giriş muayenesi | İşe başlamadan önce | ___/___/____ | — | [ ] Yapıldı [ ] Bekliyor |
| Periyodik muayene (Az tehlikeli) | 5 yılda bir | ___/___/____ | ___/___/____ | [ ] Güncel [ ] Süresi Geçmiş [ ] Planlandı |
| Periyodik muayene (Tehlikeli) | 3 yılda bir | ___/___/____ | ___/___/____ | [ ] Güncel [ ] Süresi Geçmiş [ ] Planlandı |
| Periyodik muayene (Çok tehlikeli) | Yılda bir | ___/___/____ | ___/___/____ | [ ] Güncel [ ] Süresi Geçmiş [ ] Planlandı |
| İş dönüşü muayenesi (kaza/hastalık sonrası) | Gerektiğinde | ___/___/____ | — | [ ] Yapıldı [ ] Gerekli Değil |
| Özel risk muayenesi (kimyasal/gürültü vb.) | Risk değerlendirmesine göre | ___/___/____ | ___/___/____ | [ ] Güncel [ ] Planlandı |
BÖLÜM 3 — SEVK BİLGİLERİ
| Sevk Tarihi: | ___/___/2026 |
| Sevk Eden (İşyeri Hekimi / İSG Uzmanı): | ___________________________ |
| Sevk Edilen Kurum / Poliklinik: | ___________________________ |
| Sevk Gerekçesi: | [ ] Rutin periyodik [ ] Şikâyet bildirimi [ ] İş kazası sonrası [ ] Risk izlemi [ ] Diğer: ___ |
| İstenen Tetkikler: | [ ] Tam kan sayımı [ ] Akciğer grafisi [ ] Odyometri [ ] Spirometri [ ] Göz muayenesi [ ] Diğer: ___ |
BÖLÜM 4 — MUAYENE SONUCU VE ÇALIŞMAYA UYGUNLUK
| Muayene Tarihi: | ___/___/2026 |
| Muayeneyi Yapan Hekim: | ___________________________ |
| Çalışmaya Uygunluk Kararı: | [ ] Uygun [ ] Kısıtlı Uygun (kısıtlamalar: ___) [ ] Uygun Değil |
| Önerilen Tedbir / Yönlendirme: | ___________________________ |
| Bir Sonraki Kontrol Tarihi: | ___/___/____ |
BÖLÜM 5 — İMZALAR
| Taraf | Ad Soyad | İmza | Tarih |
|---|---|---|---|
| Çalışan | ___________________________ | _______________ | ___/___/2026 |
| İşyeri Hekimi | ___________________________ | _______________ | ___/___/2026 |
| İSG Uzmanı / İK | ___________________________ | _______________ | ___/___/2026 |
Not: 6331 sayılı İSG Kanunu m.15 uyarınca işveren, çalışanların sağlık gözetimini sağlamakla yükümlüdür. Periyodik muayeneler, iş kazası ve meslek hastalığı davalarında işverenin kusursuzluğunu ispat eden temel belgelerdir. Muayene reddedilmesi durumunda çalışana bildirimde bulunulmalı; ret tutanağa geçirilmelidir. 2026 brüt asgari ücret: 33.030 TL; SGK işveren prim payı: %21,75; kıdem tazminatı tavanı: 53.919,68 TL.
Not: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Hukuki danışmanlık niteliği taşımaz. Özel durumunuz için bir avukata danışmanız önerilir.