Periyodik Sağlık Muayenesi Takip Formu
Periyodik Sağlık Muayenesi Takip Formu
6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu m.15 kapsamında işyeri hekimi tarafından düzenlenir.
A. ÇALIŞAN BİLGİLERİ
| Ad Soyad: | ___________________________ |
| T.C. Kimlik No: | ___________________________ |
| Departman / Birim: | ___________________________ |
| Görev / Pozisyon: | ___________________________ |
| İşe Giriş Tarihi: | ___________________________ |
| Tehlike Sınıfı (İşyeri): | ☐ Az Tehlikeli ☐ Tehlikeli ☐ Çok Tehlikeli |
| Son Muayene Tarihi: | ___________________________ |
| Bir Sonraki Muayene Tarihi: | ___________________________ |
B. MARUZİYET BİLGİLERİ
| Risk Faktörü | Var mı? | Açıklama |
|---|---|---|
| Kimyasal madde maruziyeti | ☐ Evet ☐ Hayır | _______________ |
| Gürültüye maruziyet (>85 dB) | ☐ Evet ☐ Hayır | _______________ |
| Titreşim maruziyeti | ☐ Evet ☐ Hayır | _______________ |
| Biyolojik etken maruziyeti | ☐ Evet ☐ Hayır | _______________ |
| Ağır ve tehlikeli iş | ☐ Evet ☐ Hayır | _______________ |
| Ergonomik risk (yük taşıma) | ☐ Evet ☐ Hayır | _______________ |
| Psikososyal risk | ☐ Evet ☐ Hayır | _______________ |
C. MUAYENE BULGULARI VE TESTLER
| Test / Tetkik | Yapıldı mı? | Sonuç / Değer |
|---|---|---|
| Genel fizik muayene | ☐ Evet ☐ Hayır | _______________ |
| İşitme testi (Odyometri) | ☐ Evet ☐ Hayır | _______________ |
| Solunum fonksiyon testi | ☐ Evet ☐ Hayır | _______________ |
| Kan tahlili (Tam kan) | ☐ Evet ☐ Hayır | _______________ |
| Göz muayenesi | ☐ Evet ☐ Hayır | _______________ |
| Akciğer grafisi | ☐ Evet ☐ Hayır | _______________ |
D. İŞYERİ HEKİMİ KARARI
| İşe Uygunluk Kararı: |
☐ Mevcut işine tam uygun ☐ Kısıtlamalarla uygun (kısıtlamalar: ___________________________) ☐ Geçici olarak uygun değil — süresi: ___________________________ ☐ Kalıcı olarak uygun değil |
| Hekim Açıklaması: | ___________________________ |
| Sevk / Konsültasyon: | ☐ Gerekli (branş: _____________) ☐ Gerekmez |
E. MUAYENE SONRASI YAPILACAKLAR
| KKD Güncelleme Gereksinimi: | ___________________________ |
| Görev Yeri Değişikliği Önerisi: | ___________________________ |
| Bir Sonraki Muayene Planı: | ___________________________ |
İşyeri Hekimi: ___________________________ Tarih: ___/___/______
Çalışan İmzası: ___________________________ Tarih: ___/___/______
Not: Periyodik muayene aralıkları tehlike sınıfına göre belirlenmiştir: Az Tehlikeli işyerlerinde 5 yılda bir, Tehlikeli işyerlerinde 3 yılda bir, Çok Tehlikeli işyerlerinde yılda en az bir kez yapılması zorunludur (6331 sayılı Kanun m.15). 2026 brüt asgari ücret 33.030 TL; kıdem tazminatı tavanı 53.919,68 TL; SGK işveren prim payı %21,75.
Not: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Hukuki danışmanlık niteliği taşımaz. Özel durumunuz için bir avukata danışmanız önerilir.