Personel Sağlık Beyan Formu
Personel Sağlık Beyan Formu
6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu'nun 15. maddesi uyarınca hazırlanmıştır.
| KİŞİSEL BİLGİLER | |
|---|---|
| Ad Soyad: | ___________________________ |
| T.C. Kimlik No: | ___________________________ |
| Doğum Tarihi: | ___________________________ |
| Departman / Pozisyon: | ___________________________ |
| Beyan Tarihi: | ___________________________ |
A. GENEL SAĞLIK DURUMU
| Soru | Evet | Hayır | Açıklama |
|---|---|---|---|
| Kronik bir hastalığınız var mı? (şeker, tansiyon, kalp vb.) | [ ] | [ ] | _______________ |
| Sürekli ilaç kullanıyor musunuz? | [ ] | [ ] | _______________ |
| Geçirilmiş ameliyat veya ciddi rahatsızlığınız var mı? | [ ] | [ ] | _______________ |
| Alerjiniz var mı? (ilaç, kimyasal, gıda vb.) | [ ] | [ ] | _______________ |
| Görme/işitme sorununuz var mı? | [ ] | [ ] | _______________ |
| Bel, boyun veya eklem rahatsızlığınız var mı? | [ ] | [ ] | _______________ |
| Psikolojik/psikiyatrik tedavi görüyor musunuz? | [ ] | [ ] | _______________ |
B. ENGELLİLİK DURUMU
| Engellilik oranı (% olarak, varsa): | ___________________________ |
| Engellilik türü: | ___________________________ |
| Engellilik sağlık kurulu raporu var mı? | [ ] Evet [ ] Hayır |
C. İSG AÇISINDAN ÖNEM TAŞIYAN BİLGİLER
| Yükseklik korkusu var mı? | [ ] Evet [ ] Hayır |
| Kapalı alan korkusu (klaustrofobi) var mı? | [ ] Evet [ ] Hayır |
| Ağır yük kaldırmaya engel durumunuz var mı? | [ ] Evet [ ] Hayır |
| Vardiyalı/gece çalışmasına engel durumunuz var mı? | [ ] Evet [ ] Hayır |
D. BEYAN VE ONAY
Yukarıda beyan ettiğim bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu, değişiklik olması halinde derhal işyeri hekimine bildireceğimi kabul ve taahhüt ederim. Bu formda yer alan kişisel sağlık verilerimin 6698 sayılı KVKK kapsamında yalnızca iş sağlığı ve güvenliği amacıyla işleneceğini ve üçüncü kişilerle paylaşılmayacağını anladım.
| Çalışan | İşyeri Hekimi |
|---|---|
| Ad Soyad: _______________ | Ad Soyad: _______________ |
| İmza: _______________ | İmza: _______________ |
| Tarih: ___/___/2026 | Tarih: ___/___/2026 |
Yasal not: 6331 sayılı Kanun m.15 uyarınca işveren, işçilerin sağlık gözetimini sağlamak zorundadır. Sağlık beyanı verileri özel nitelikli kişisel veri kapsamındadır; KVKK m.6 gereği açık rıza alınması veya kanunda öngörülen istisnalardan birine dayanılması şarttır. 2026 itibarıyla brüt asgari ücret 33.030 TL; SGK işveren prim payı %21,75.