Çalışan Rapor ve İstirahat Takip Formu
Çalışan Rapor ve İstirahat Takip Formu
4857 sayılı İş Kanunu ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar Kanunu uyarınca düzenlenmiştir.
| İŞYERİ BİLGİLERİ | |
|---|---|
| İşyeri Adı: | ___________________________ |
| SGK İşyeri Sicil No: | ___________________________ |
| Departman: | ___________________________ |
| ÇALIŞAN BİLGİLERİ | |
|---|---|
| Ad Soyad: | ___________________________ |
| T.C. Kimlik No: | ___________________________ |
| SGK Sicil No: | ___________________________ |
| Pozisyon / Unvan: | ___________________________ |
| İşe Giriş Tarihi: | ___/___/_____ |
A. RAPOR / İSTİRAHAT DETAYLARI
| Alan | Bilgi |
|---|---|
| Rapor / İstirahat Başlangıç Tarihi: | ___/___/_____ |
| Rapor / İstirahat Bitiş Tarihi: | ___/___/_____ |
| Toplam İstirahat Süresi (gün): | _____ gün |
| Raporu Düzenleyen Hekim / Kurum: | ___________________________ |
| Rapor Türü: | ☐ SGK Sağlık Kurulu ☐ Tek Hekim ☐ Özel Hekim ☐ Diğer: _____ |
| Tanı / Hastalık (isteğe bağlı): | ___________________________ |
| Rapor Belge No: | ___________________________ |
B. SGK BİLDİRİMİ VE BORDRO İŞLEMLERİ
| İşlem | Tarih | Yapan Kişi | Açıklama |
|---|---|---|---|
| SGK'ya İstirahat Bildirimi | ___/___/_____ | ___________ | ☐ Yapıldı ☐ Bekleniyor |
| Bordro Kesinti İşlemi | ___/___/_____ | ___________ | ☐ Yapıldı ☐ Bekleniyor |
| SGK Geçici İş Göremezlik Ödeneği Başvurusu | ___/___/_____ | ___________ | ☐ Yapıldı ☐ Gerekmez |
5510 sayılı Kanun uyarınca geçici iş göremezlik ödeneği; sigortalının raporlu olduğu süre için SGK tarafından ödenir. Ödeneğin hesaplanmasında son 3 aydaki günlük kazancın ortalaması esas alınır. 2026 yılı asgari günlük kazanç tabanı brüt asgari ücret (33.030 TL/ay) üzerinden hesaplanır.
C. YILLIK İSTİRAHAT ÖZET TABLOSU
| Dönem | Rapor Tarihi | Gün Sayısı | Rapor Türü | Bordro Notu |
|---|---|---|---|---|
| 1 | ___/___/_____ | _____ | ___________ | ___________ |
| 2 | ___/___/_____ | _____ | ___________ | ___________ |
| 3 | ___/___/_____ | _____ | ___________ | ___________ |
| 4 | ___/___/_____ | _____ | ___________ | ___________ |
| Yıl İçi Toplam İstirahat Günü: | _____ | |||
Not: Aynı yıl içinde hastalık veya kaza nedeniyle toplamda 30 günü aşan istirahatlerde işveren hekimi veya işyeri sağlık biriminin bilgilendirilmesi önerilir. Yıllık izin hesabında kullanılmayan istirahat günleri çalışılmış gün gibi sayılmaz (4857 m.55 kapsamı dışında kalanlar).
D. ONAY VE KAYIT
| İK Sorumlusu Ad Soyad: | ___________________________ |
| Kayıt Tarihi: | ___/___/_____ |
| İmza / Kaşe: | ___________________________ |
Bu form özlük dosyasında ve bordro kayıtlarında minimum 10 yıl süreyle saklanmalıdır.
Not: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Hukuki danışmanlık niteliği taşımaz. Özel durumunuz için bir avukata danışmanız önerilir.