Refakatçi İzin Talep Formu
Refakatçi İzin Talep Formu
| ÇALIŞAN BİLGİLERİ | |
|---|---|
| Ad Soyad: | ___________________________ |
| T.C. Kimlik No: | ___________________________ |
| Departman / Birim: | ___________________________ |
| Pozisyon: | ___________________________ |
| İşe Giriş Tarihi: | ___________________________ |
REFAKAT EDİLECEK KİŞİ BİLGİLERİ
| Ad Soyad: | ___________________________ |
| T.C. Kimlik No: | ___________________________ |
| Yakınlık Derecesi: | [ ] Eş [ ] Çocuk [ ] Anne/Baba [ ] Diğer: ___________ |
| Sağlık Kuruluşu: | ___________________________ |
| Tedavi / Muayene Türü: | ___________________________ |
İZİN TALEBİ
| İzin Başlangıç Tarihi: | ___/___/2026 |
| İzin Bitiş Tarihi: | ___/___/2026 |
| Toplam Gün Sayısı: | _____ iş günü |
| İzin Türü: | [ ] Ücretli mazeret izni [ ] Yıllık izin olarak kullanım [ ] Ücretsiz izin |
DOKTOR RAPORU / REFAKAT BELGESİ
[ ] Sağlık kuruluşu tarafından düzenlenmiş refakat belgesi ekte sunulmuştur.
[ ] Rapor/belge sonradan ibraz edilecektir (en geç dönüş tarihinden itibaren 3 iş günü içinde).
ÇALIŞAN BEYANI
Yukarıda belirtilen bilgilerin doğru ve eksiksiz olduğunu, refakat iznini yalnızca belirtilen amaç için kullanacağımı beyan ederim.
Çalışan İmza: ___________________________ Tarih: ___/___/2026
YÖNETİCİ / İK ONAYI
| Bölüm Yöneticisi Onayı: | [ ] Onaylandı [ ] Reddedildi | İmza / Tarih: | ___/___/2026 |
| İnsan Kaynakları Onayı: | [ ] Onaylandı [ ] Reddedildi | İmza / Tarih: | ___/___/2026 |
| Ret Gerekçesi (varsa): | ___________________________ | ||
Yasal Dayanak: 4857 sayılı İş Kanunu m.46 uyarınca haftalık tatil ve ulusal bayram günleri dışında, işverenin insiyatifine bırakılan mazeret izinleri konusunda taraflar serbestçe düzenleme yapabilir. Bazı toplu iş sözleşmelerinde refakatçi izni ücretli olarak öngörülmektedir; bireysel iş sözleşmesindeki düzenlemeler esas alınmalıdır. 2026 brüt asgari ücret: 33.030 TL.
Not: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Hukuki danışmanlık niteliği taşımaz. Özel durumunuz için bir avukata danışmanız önerilir.