Sağlık Raporu Sonrası İşe Dönüş Protokol Formu
Sağlık Raporu Sonrası İşe Dönüş Protokol Formu
| ÇALIŞAN BİLGİLERİ | |
|---|---|
| Ad Soyad: | ___________________________ |
| Sicil No: | ___________________________ |
| Departman / Birim: | ___________________________ |
| Görev / Pozisyon: | ___________________________ |
| İstirahat Başlangıç Tarihi: | ___/___/______ |
| İstirahat Bitiş Tarihi: | ___/___/______ |
| Toplam İstirahat Süresi (gün): | ___________________________ |
A. RAPOR VE TANI BİLGİLERİ
| Bilgi Türü | Açıklama |
|---|---|
| Rapor Veren Sağlık Kuruluşu: | ___________________________ |
| ICD-10 Tanı Kodu / Genel Tanım: | ___________________________ |
| Rapor Türü: | [ ] Hastalık [ ] İş Kazası [ ] Meslek Hastalığı [ ] Ameliyat/Müdahale |
| SGK İstirahat Belgesi No: | ___________________________ |
B. İŞYERİ HEKİMİ DEĞERLENDİRMESİ
| Değerlendirme Kriteri | Hekim Görüşü |
|---|---|
| Mevcut Görevini Eksiksiz Yapabilir mi? | [ ] Evet [ ] Hayır [ ] Kısıtlı Koşullarla |
| Ergonomik / Fiziksel Kısıt Var mı? | [ ] Yok [ ] Ağır yük taşıma yasağı [ ] Uzun süreli ayakta duramaz [ ] Diğer: ___ |
| Hafif / Değiştirilmiş Görev Gerekli mi? | [ ] Hayır [ ] Evet — Süre: ___ gün |
| Periyodik Kontrol Randevusu: | [ ] Gerekli — Tarih: ___/___/______ [ ] Gerekli değil |
| İşyeri Hekimi Görüş Tarihi: | ___/___/______ |
Not: İş kazası veya meslek hastalığı sonrası işe dönüşlerde 6331 sayılı İSG Kanunu m.15 uyarınca periyodik sağlık muayenesi zorunludur.
C. HAFİF / DEĞİŞTİRİLMİŞ GÖREV PLANI (gerekiyorsa)
| Dönem | Görev Tanımı / Kısıtlamalar | Süre (gün) | Başlangıç Tarihi |
|---|---|---|---|
| 1. Aşama | ___________________________ | _______ | ___/___/______ |
| 2. Aşama | ___________________________ | _______ | ___/___/______ |
| Tam Göreve Dönüş Hedefi: | ___/___/______ | ||
D. ONAY
| Çalışan: | _______________ İmza: _______________ Tarih: ___/___/______ |
| İşyeri Hekimi: | _______________ İmza: _______________ Tarih: ___/___/______ |
| Doğrudan Yönetici: | _______________ İmza: _______________ Tarih: ___/___/______ |
| İnsan Kaynakları: | _______________ İmza: _______________ Tarih: ___/___/______ |
Bu form, çalışanın özlük dosyasına ve işyeri hekiminin sağlık kayıtlarına eklenir. İstirahat süresince SGK tarafından ödenen geçici iş göremezlik ödeneği kesintileri bordro bölümünce ayrıca işlenir.
Not: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Hukuki danışmanlık niteliği taşımaz. Özel durumunuz için bir avukata danışmanız önerilir.