Ücretsiz İzin Talep ve Onay Formu
Ücretsiz İzin Talep ve Onay Formu
4857 sayılı İş Kanunu uyarınca ücretsiz izin, tarafların yazılı mutabakatıyla verilebilir. Ücretsiz izin süresi boyunca iş sözleşmesi askıya alınır; çalışan SGK primlerini kendisi öder veya isteğe bağlı sigortalılıktan yararlanabilir.
A. ÇALIŞAN BİLGİLERİ
| Ad Soyad: | ___________________________ |
| Sicil No: | ___________________________ |
| T.C. Kimlik No: | ___________________________ |
| SGK Sicil No: | ___________________________ |
| Departman / Birim: | ___________________________ |
| Pozisyon / Unvan: | ___________________________ |
| İşe Giriş Tarihi: | ___/___/______ |
B. ÜCRETSİZ İZİN TALEBİ
| Talep Edilen Başlangıç Tarihi: | ___/___/______ |
| Talep Edilen Bitiş Tarihi: | ___/___/______ |
| Toplam Gün Sayısı: | ___ takvim günü |
| Ücretsiz İzin Talebi Gerekçesi: | [ ] Kişisel Sağlık Sorunu [ ] Aile Bakımı (eş/çocuk/ebeveyn) [ ] Eğitim / Yurt Dışı Eğitim [ ] Kişisel/Aile Gereksinimi [ ] Diğer: _______________ |
| Açıklama (isteğe bağlı): | ___________________________ |
| İzin Süresi Uzatma Talebi Olabilir mi? | [ ] Evet [ ] Hayır |
C. YÖNETİCİ / İŞVEREN KARARI
| Karar: | [ ] Onaylandı [ ] Reddedildi — Ret Gerekçesi: ___________________________ |
| Onaylanan Başlangıç Tarihi: | ___/___/______ |
| Onaylanan Bitiş Tarihi: | ___/___/______ |
| Onaylanan Gün Sayısı: | ___ takvim günü |
| Göreve Dönüş Tarihi: | ___/___/______ |
D. SGK VE İDARİ İŞLEMLER
| SGK'ya İşten Çıkış Bildirgesi Verilecek mi? | [ ] Evet (Ücretsiz izin 1 ayı aşıyor) [ ] Hayır (1 ayı aşmıyor) |
| Çalışan Prim Ödemesini Nasıl Yapacak? | [ ] İsteğe Bağlı Sigortalılık [ ] SGK Prim Ödemeyecek [ ] Aktif İstihdam Tedbiri |
| İzin Süresince Yıllık İzin Hakkı İşliyor mu? | Hayır — Ücretsiz izin yıllık izin hesabında dikkate alınmaz (4857 m.55) |
| Kıdem Süresi Hesabına Dahil mi? | [ ] Evet (taraflar yazılı anlaştıysa) [ ] Hayır |
| İzin Süresi İçin Ücret / Özlük Hakkı Ödenecek mi? | Hayır — Ücretsiz izin süresince ücret ve prim yükümlülüğü doğmaz |
E. TARAF BEYANLARI VE İMZALAR
Çalışan beyanı: Yukarıda belirtilen koşullarla ücretsiz izin almayı talep ettiğimi, izin süresince ücret ve özlük hakları doğmayacağını kabul ettiğimi beyan ederim.
| Çalışan İmzası | Yönetici / İşveren Vekili İmzası | İK Onayı |
|---|---|---|
| Ad Soyad: _______________ İmza: _______________ Tarih: ___/___/______ | Ad Soyad: _______________ İmza: _______________ Tarih: ___/___/______ | Ad Soyad: _______________ İmza: _______________ Tarih: ___/___/______ |
Önemli Hatırlatma: Ücretsiz izin süresinin 1 ayı aşması halinde SGK'ya işten ayrılış bildirimi yapılmalı, izin bitiminde ise işe giriş bildirimi verilmelidir (5510 m.9). Form iki nüsha olarak düzenlenir; biri çalışana teslim edilir, diğeri özlük dosyasına konulur.
Not: Bu içerik bilgilendirme amaçlıdır. Hukuki danışmanlık niteliği taşımaz. Özel durumunuz için bir avukata danışmanız önerilir.