Uzaktan Çalışma (Home-Office) Talep ve Sözleşme Formu
Uzaktan Çalışma (Home-Office) Talep ve Sözleşme Formu
4857 sayılı İş Kanunu'nun 14. maddesi ve Uzaktan Çalışma Yönetmeliği (28.10.2021 tarihli ve 31641 sayılı Resmî Gazete) kapsamında düzenlenmiştir.
A. ÇALIŞAN BİLGİLERİ
| Ad Soyad: | ___________________________ |
| T.C. Kimlik No: | ___________________________ |
| Departman / Birim: | ___________________________ |
| Pozisyon / Unvan: | ___________________________ |
| İşe Giriş Tarihi: | ___/___/______ |
| Doğrudan Bağlı Yönetici: | Ad Soyad: ___________________________ Unvan: ___________________________ |
B. UZAKTAN ÇALIŞMA TALEBİ
| Talep Türü: | [ ] Tam zamanlı uzaktan çalışma [ ] Hibrit (karma) çalışma [ ] Geçici uzaktan çalışma |
| Talep Edilen Başlangıç Tarihi: | ___/___/2026 |
| Talep Edilen Bitiş Tarihi (Geçiciyse): | ___/___/2026 [ ] Süresiz |
| Uzaktan Çalışılacak Gün(ler): | [ ] Pazartesi [ ] Salı [ ] Çarşamba [ ] Perşembe [ ] Cuma |
| İşyerinde Bulunulacak Gün(ler): | [ ] Pazartesi [ ] Salı [ ] Çarşamba [ ] Perşembe [ ] Cuma |
| Talep Gerekçesi: | _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ |
C. ÇALIŞMA YERİ VE ORTAMI
| Uzaktan Çalışma Adresi: | ___________________________ |
| İl / İlçe: | ___________________________ |
| Çalışma Ortamı Güvenlik Beyanı: | Çalışma alanımın ergonomik ve güvenli olduğunu; düzenli aydınlatma, yeterli havalandırma ve bağımsız çalışma alanına sahip olduğumu beyan ederim. [ ] Evet, beyan ederim. |
D. EKİPMAN VE TEKNOLOJİ
| Ekipman / Kaynak | Sağlayan Taraf | Detay / Model |
|---|---|---|
| Bilgisayar / Laptop | [ ] İşveren [ ] Çalışan | ___________________________ |
| Monitör | [ ] İşveren [ ] Çalışan | ___________________________ |
| İnternet Bağlantısı | [ ] İşveren karşılar [ ] Çalışan karşılar | Min. ___ Mbps |
| Telefon / Headset | [ ] İşveren [ ] Çalışan | ___________________________ |
| VPN / Uzak Bağlantı | [ ] İşveren sağlar | ___________________________ |
| Diğer: ___________________________ | [ ] İşveren [ ] Çalışan | ___________________________ |
İşveren tarafından sağlanan ekipmanın bakım, onarım ve sigorta giderleri işverene aittir. Çalışan, işveren ekipmanını yalnızca iş amaçlı kullanacak ve işten ayrılma veya uzaktan çalışmanın sona ermesi hâlinde iade edecektir.
E. ÇALIŞMA SAATLERİ VE ERİŞİLEBİLİRLİK
| Günlük Çalışma Saatleri: | ___:___ — ___:___ |
| Öğle Arası: | ___:___ — ___:___ (toplam ___ dk) |
| Çekirdek Çalışma Saatleri (Zorunlu Erişilebilirlik): | ___:___ — ___:___ |
| Toplantılara Katılım: | [ ] Fiziksel toplantılara belirlenen günlerde katılım zorunludur [ ] Tüm toplantılar video konferans yoluyla gerçekleştirilebilir |
| Acil İletişim Kanalı: | [ ] Telefon [ ] E-posta [ ] Kurumsal mesajlaşma: ___________________________ |
F. VERİ GÜVENLİĞİ VE GİZLİLİK
| Çalışan, aşağıdaki güvenlik kurallarını kabul eder: | |
| [ ] | Şirket verilerini yalnızca şifreli ve onaylı platformlarda işleyeceğim. |
| [ ] | Şirket bilgisayarında üçüncü şahısların kullanımına izin vermeyeceğim. |
| [ ] | Halka açık Wi-Fi ağlarında VPN kullanmadan kurumsal sistemlere bağlanmayacağım. |
| [ ] | Fiziksel belgeleri güvenli biçimde saklayacak ve imha edeceğim. |
| [ ] | KVKK kapsamındaki kişisel verileri uzaktan çalışma sırasında da gerekli önlemlerle koruyacağım. |
G. MASRAF KARŞILAMA
| Masraf Kalemi | Tutar / Oran | Ödeme Şekli |
|---|---|---|
| İnternet Gideri Katkısı | ___________ TL/ay | [ ] Maaşla birlikte [ ] Makbuz karşılığı |
| Elektrik / Isıtma Katkısı | ___________ TL/ay | [ ] Maaşla birlikte [ ] Sabit katkı |
| Diğer: ___________________________ | ___________ TL/ay | ___________________________ |
H. ONAY VE İMZALAR
| Çalışan Onayı: | Yukarıdaki koşulları okudum, anladım ve kabul ediyorum. Ad Soyad: ___________________________ İmza: ___________________________ Tarih: ___/___/2026 |
| Yönetici Onayı: | Ad Soyad: ___________________________ Unvan: ___________________________ İmza: ___________________________ Tarih: ___/___/2026 |
| İK Müdürü Onayı: | Ad Soyad: ___________________________ İmza: ___________________________ Tarih: ___/___/2026 |
Yasal Bilgi: 4857 sayılı İş Kanunu m.14 — Uzaktan çalışma sözleşmenin yazılı yapılmasını gerektirir; işin yapılma biçimi, iletişim araçları, ekipman ve masraf karşılama koşulları açıkça belirlenmelidir. Uzaktan Çalışma Yönetmeliği (R.G. 28.10.2021) kapsamında işveren, uzaktan çalışanın İSG yükümlülüklerini yerine getirmekle sorumludur. Uzaktan çalışmaya geçiş işçinin rızasına dayanmalı; rıza alınmadan yapılan değişiklik 4857 m.22 çerçevesinde değerlendirilir. 2026 brüt asgari ücret 33.030 TL; kıdem tazminatı tavanı 53.919,68 TL; SGK işveren prim payı %21,75.